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医保是普通人在面对健康危机时的一项重要保障和社会福利。在我国，医保主要分为职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）。过去二十多年，我国基本医保快速扩面，参保率长期保持在较高水平。

近年来，各地又陆续推出连续参保激励、放宽常住地参保限制等措施，希望进一步稳定参保覆盖面。然而，居民医保参保人数近年来却出现了连续七年下降。

界面新闻统计发现，2019年以来，我国居民医保参保人数一直在持续减少，并且降幅在扩大。2019年居民医保人数减少了296万人，2020年减少了806万人，2021年减少了810万人。

另据第一财经消息，2019~2025年，居民医保参保人数连续七年下降，由约10.25亿人降至9.42亿人，累计减少约8300万人。同期，职工医保参保人数由约3.29亿人增至3.89亿人，增加约6000万人，但仍不足以完全抵消居民医保参保人数的减少。

长期稳定在95%左右的参保率，是我国基本实现全民医保的重要基础。全国基本医保参保总人数在2021年达到约13.6亿人的峰值后持续回落，按总人口口径估算，我国基本医保覆盖水平由2021年的约96.5%降至2025年的约94.7%，总体参保规模正在承压。

更值得关注的是，人口老龄化、灵活就业增加以及人工智能对传统就业岗位的重塑，正在削弱以稳定就业和工资缴费为基础的医保筹资能力。随着劳动年龄人口减少，职工医保参保增长可能转为下降，未来总参保人数也有可能减少，巩固基本医保覆盖面将面临更大压力。

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官方回应：统计挤水分 清理5600万重复参保

对于“城乡居民医保参保人数近年来持续下降”“部分地区农村出现医保‘退保潮’”等说法，国家医保局曾进行解释。

国家医保局有关司负责人2024年3月介绍说，宏观上看，居民医保参保人数保持稳定。相关数据近年来有轻微波动，主要是两方面原因造成。一是参保数据治理。自2022年起，医保部门以全国统一医保信息平台上线为契机，连续两年清理居民医保跨省和省内重复参保数据共5600万。这是居民医保参保数据出现波动的最主要原因。

另一方面的原因是参保结构优化。该负责人表示，由于大学生毕业就业等新增就业因素，部分原来参加居民医保的民众转为参加职工医保，2020年至2023年，每年都有500万至800万参保人由参加居民医保转为参加职工医保，造成了居民医保人数和职工医保人数此消彼长。

这位负责人也指出，随着中国人口老龄化、少子化的持续发展，特别是随着中国人口总量的下降，未来居民医保参保人数可能也会平稳中略有下降，甚至总参保人数也有可能减少。

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退保背后：保费逐年上涨 低收入家庭负担重

国家医保局的上述说法确实可以解释相当一部分参保人数的下降，但更需要关注的是，真正面临断保风险的是哪些人？现有研究和调查显示，持续参保困难更多集中在低收入、多人口家庭、农村老年人以及收入和就业不稳定群体。

湖南省医疗保障局2024年的调查显示，74.4%的受访者将“收入较少、缴费困难”列为不参保的首要原因。

资料图

居民医保个人缴费标准已由2003年的10元提高到2025年的400元左右。2019~2025年，个人缴费由250元增至400元，增长60%；同期财政补助由520元增至700元，增长约35%。

但同样是400元，对不同收入家庭的意义完全不同。

2024年，个人缴费相当于农村最低收入20%人群人均可支配收入的7.4%，在最高收入20%人群中则不足1%。

居民医保按人收费，一个六口之家需要一次缴纳2400元。对高收入家庭，这或许只是一笔普通支出；对低收入、多人口家庭，却可能直接影响全家是否继续参保。

老年人尤其值得关注。在部分中西部省份，一年的居民医保缴费相当于两个月以上的城乡居民基础养老金，而在北京、上海仅相当于半个月左右。统一的定额缴费叠加悬殊的收入和养老金水平，结果是收入越低，实际负担反而越重。

有研究估计，当个人年缴费超过450元时，一些地区老年居民参保率可能降至90%以下。

当个人缴费不断提高，而参保资助没有充分覆盖低收入和低保边缘家庭时，定额缴费的累退效应就会率先在支付能力最弱的人群中显现。

中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖发现，以个人缴费标准占人均可支配收入之比来衡量，目前负担最重的农村低收入组的缴费负担是负担最轻的城镇居民高收人组的20多倍。即使目前近10亿参保者中有超过1亿人都在接受参保资助，定额缴费也正日益成为低收入群体难以承受的负担，持续下去将导致更多的低收入居民抵触参保。

需要注意的是，保费并不是居民参保积极性降低的唯一原因，影响参保率的因素错综复杂。武汉大学终身教授、健康大数据与社会保障研究所所长王增文对界面新闻称，在个人层面，年龄、健康状况、收入水平等都是主要影响因素。

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强制参保是否可行？

“提高医保参保率的政策建议很多，最好是实行强制参保。”

华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群介绍，强制参保主要有两种模式，一种是与职工医保强制要求企业参保一样，也要求所有未参加职工医保的居民参加居民医保。第二种方式是取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。

“居民医保实行强制参保符合医保底层逻辑。”王增文指出，医疗保险需要人人缴费形成基金池，供非健康者使用，实现健康者与疾病患者间的风险共担。随着医疗费用的上涨，缴费水平越来越高，造成很多家庭参保意愿下降，这时唯有通过强制参保或自动参保，才能实现医保全覆盖。

若推行强制参保，首先面临的是缴费能力不足的贫困人群的医疗保障难题。

目前，我国实行对特困人员参加居民基本医疗保险缴费实行全额资助、对低保人员按不低于保险缴费60%的比例资助的政策。不过，地区间资助标准差异较大。比如，郑州低保对象仅需缴80元，贵州、甘肃等地仍需缴约300元，部分边缘低收入家庭甚至完全得不到补贴。

此外，上海社会科学院原常务副院长兼经济研究所所长左学金、昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任、教授汤胜蓝所属的研究团队建议，将低保对象纳入个人缴费全额资助范围，按收入中位数60%分三档（100%、75%、50%）资助低收入群体，对60岁以上低收入老人减免或全额资助。同时强化中央财政对中西部和财政困难地区的均衡作用。